Gutachten: Qualität der Krankenhausversorgung durch Leistungskonzentration verbessern

Mehr Leistungskonzentration gilt als entscheidender Hebel für mehr Qualität in der stationären Versorgung. Daran mangelt es aber bei komplexen Leistungen. Vielfach zeigt sich stattdessen eine stark abnehmende Konzentration. Um mögliche Qualitätsverbesserungen durch Leistungskonzentration besser zu nutzen, sollten weitere bundeseinheitliche Qualitätsvorgaben entwickelt und im Rahmen der Krankenhausplanung umgesetzt werden. Außerdem sollten Qualitätsaspekte stärker in die kartellrechtliche Bewertung von Klinikfusionen und -kooperationen einfließen.

Berlin, 22. April 2021 (IGES Institut) - Das sind Ergebnisse eines Gutachtens des IGES Instituts für den Verband der Ersatzkassen (vdek) zu den Möglichkeiten weiterer Qualitätsverbesserungen im Krankenhaus-Sektor. Dafür haben Wissenschaftler exemplarisch für drei planbare und komplexe medizinische Eingriffe analysiert, wie sich die Behandlungsfälle auf die Klinikstandorte verteilen und wie sich dies zwischen den Jahren 2010 und 2018 verändert hat. Für alle drei Leistungen gibt es einen wissenschaftlich belegten Zusammenhang zwischen der Zahl der Fälle in einer Klinik einerseits und der Behandlungsqualität andererseits. Mindestmengen wurden für diese Leistungen aber bislang noch nicht eingeführt, werden aber teilweise derzeit beraten.

Bundesweit jede zehnte Klinik verschwunden

Hintergrund ist, dass bundesweite Zahlen den Eindruck vermitteln, der Krankenhausmarkt unterliegt zunehmend einer Marktkonzentration: So verringerte sich die Zahl der allgemeinen Krankenhäuser seit 2010 um zehn Prozent. Die Fallzahlen nahmen in dieser Zeit um acht Prozent zu, was zu einer höheren durchschnittlichen Bettenzahl je Einrichtung führte. Ein genauer Blick auf einzelnen Leistungsbereiche zeigt jedoch gegenteilige Entwicklungen.

Verbesserungspotenzial auch oberhalb von Mindestfallzahlen

Kardiologie: Beispiel minimalinvasiver Herzklappenersatz (minimalinvasive Aortenklappenimplantation, TAVI). Seit 2010 stieg die Zahl der jährlichen Fälle dieser relativ neuen, hochspezialisierten Leistung stark bis auf rund 21.500 in 2018. 87 Kliniken erbrachten diese Leistung - etwa genauso viele wie im Jahr 2010. Statt einer gewünschten Konzentration auf bestimmte Häuser verteilten sich die Neufälle zunehmend gleichmäßiger. Weil dieser Eingriff so häufig vorgenommen wird, werden nur zehn Prozent der Patienten in Kliniken behandelt, die eine studienbasierte Mindestfallzahl von 157 pro Jahr nicht erreichen. Dennoch versterben behandelte Patienten aus Klinikstandorten mit größeren Fallzahlen nachweislich seltener. Eine Leistungskonzentration könnte die Versorgungsqualität demnach weiter verbessern, auch wenn Mindestfallzahlen bereits erreicht sind.

Jede dritte Lungenresektion unterhalb der Mindestfallzahl

Thoraxchirurgie: Beispiel Entfernung von Lungengewebe (anatomische Lungenresektion), die als hochspezialisierte Behandlung nur rund 15.000 Mal jährlich meist bei Krebspatienten erfolgt. Seit 2010 wuchs die Fallzahl um 25 Prozent. Wie bei der TAVI hat die Konzentration der Fälle auf bestimmte Standorte deutlich abgenommen. Das heißt, die Neufälle verteilten sich zunehmend gleichmäßiger auf knapp 400 Kliniken. Ein Drittel der Behandlungsfälle wurde in Kliniken behandelt, welche die Mindestfallzahl von 75 Fällen pro Jahr nicht erreichten. Somit besteht hier Potenzial für Qualitätsverbesserungen durch eine stärkere Konzentration dieser Leistung auf weniger Standorte.

Moderate Mindestmengen als Schutz vor Gelegenheitseingriffen

Orthopädie: Beispiel Hüftgelenkersatz (Hüft-TEP), der häufigste Gelenkersatz mit rund 234.000 Operationen jährlich. Der Eingriff erfolgt in rund 1.200 Kliniken und im Vergleich zur TAVI und Lungenresektion seit 2010 gleichbleibend viel flächendeckender. Nur weniger als zwei Prozent der Fälle werden an Klinikstandorten behandelt, welche die für eine Zertifizierung notwendige Mindestfallzahl von 50 pro Jahr nicht erreichten. Dass eine Zunahme der Leistungskonzentration die Behandlungsqualität substantiell erhöhen würde, ist zum derzeitigen Evidenzstand nicht zu erwarten. Die Einführung einer moderaten Mindestmenge würde aber dazu beitragen, Gelegenheitseingriffe zu vermeiden und Qualität statistisch zuverlässiger messen zu können.

Es zeigt sich also für alle drei Leistungsbereiche, dass mit mehr Leistungskonzentration positive Qualitätseffekte erreicht werden können, allerdings unterscheiden sich diese Potenziale je nach Behandlung. Die größten Potenziale zeigen sich bei der anatomischen Lungenresektion. Bei den Hüft-TEP würde die Einführung moderater Mindestmengen primär dazu beitragen, Qualität zuverlässiger messbar und transparenter zu machen und Gelegenheitseingriffe zu vermeiden.

Mehr Mindestmengen implementieren

Die IGES-Gutachter empfehlen mehrere Ansätze, um künftig mehr qualitätsfördernde Leistungskonzentration im Klinikmarkt zu erreichen. So sollten etwa auf bundesgesetzlicher Ebene weitere Impulse kommen. Für ein besseres Qualitätsmonitoring wäre es sinnvoll, für alle Leistungsbereiche mit Evidenz für fallzahlabhängige Qualität Mindestmengen zu implementieren. Um dadurch mögliche Versorgungslücken in ländlichen Regionen mit geringen Fallzahlen zu verhindern, sollten Kooperationsmöglichkeiten, auch digitale, mit größeren Zentren geschaffen werden.

Krankenhausplanung der Länder stärken

Auf Länderebene ist eine Stärkung der Krankenhausplanungskapazitäten notwendig, um die bereits stellenweise einsetzende aktivere Krankenhausplanung zu fördern. Krankenhausträger und Krankenkassen sind dabei frühzeitig unter Federführung der Bundesländer in die Planungsprozesse einzubeziehen. In diesem Rahmen sind die bundeseinheitlichen Qualitätsvorgaben in eine längerfristig ausgerichtete Strukturentwicklung der Krankenhausversorgung zu überführen. Erforderlich ist hierfür eine gezielte und ausreichende Investitionsfinanzierung.

Mehr Qualitätsaspekte bei Kartellrechtsprüfungen von Fusionen

Die kartellrechtliche Bewertung eigener Aktivitäten der Krankenhäuser, untereinander und vor allem auch trägerübergreifend zu kooperieren oder fusionieren, sollte zukünftig stärker Qualitätsaspekte einbeziehen. Vor allem empfehlen die IGES-Experten, dabei auch die Konzentrationsentwicklung für spezifische Leistungsbereiche der Krankenhausversorgung zugrunde zu legen.