Zulassung und Erstattung von Arzneimitteln im Vereinigten Königreich

(Stand: 22.3.2023)
Auch nach dem Austritt aus der Europäischen Union im Jahr 2020 bleibt das Vereinigte Königreich für die globale Pharmaindustrie ein Markt von zentraler Bedeutung. Dieser Artikel beschreibt das Zulassungs- und Erstattungssystem des Landes nach dem Brexit.
Die Bevölkerung des Vereinigten Königreichs beträgt etwa 68 Millionen Einwohner. Die Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA), die zuständige nationale Behörde des Vereinigten Königreichs, ist dafür verantwortlich, dass Arzneimittel wirksam und akzeptabel sicher sind. Fragen der Preisgestaltung und Kostenerstattung fallen jedoch nicht in den Zuständigkeitsbereich der MHRA. Der staatliche Gesundheitsdienst des Vereinigten Königreichs wird National Health Service (NHS) genannt und besteht aus vier unabhängigen Organisationen: NHS England, NHS Wales, NHS Schottland und die Gesundheits- und Sozialfürsorge in Nordirland (HSC). Der NHS wird fast vollständig aus Steuergeldern finanziert und deckt über 90 % der gesamten Gesundheitsversorgung im Vereinigten Königreich ab, wobei die meisten Leistungen am Ort der Erbringung kostenlos sind. Fast sieben Millionen Bürger sind privat krankenversichert. Diese privaten Policen bieten jedoch nur medizinische Leistungen und schließen in der Regel keine Arzneimittel ein. Es ist wichtig zu wissen, dass der Marktzugang für Arzneimittel nach der Zulassung in den vier Ländern des Vereinigten Königreichs, nämlich England, Schottland, Wales und Nordirland, unterschiedlich ist. Jedes dieser Länder wird im Folgenden Text beschrieben, wobei England als das bevölkerungsreichste Land am ausführlichsten beschrieben wird, während die anderen Länder eher kurz behandelt werden.

England

Entscheidungsträger des Gesundheitssystems in England

MHRA

Die MHRA ist für die Zulassung von Arzneimitteln, einschließlich Impfstoffen, im Vereinigten Königreich zuständig.

Gesundheitsministerium

Der Gesundheitsminister trägt die oberste Verantwortung für die Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen in England. Das Gesundheitsministerium (Department of Health, DoH) beaufsichtigt die Gesundheits- und Sozialfürsorgesysteme und ist für die Festlegung der nationalen Politik, die Sicherung der Ressourcen und die Verwaltung der Beziehungen im gesamten Gesundheitssystem zuständig. Im Arzneimittelbereich ist das DoH unter anderem für die Verhandlungen mit der Pharmaindustrie im Rahmen des Voluntary Scheme for Branded Medicines Pricing and Access (VPAS) und für die Festsetzung der Preise für bestimmte Generika, die im Drug Tariff veröffentlicht werden, zuständig. Das DoH ist auch für das NHS Commissioning Board (bekannt als NHS England) und das NHS Improvement verantwortlich. NHS Improvement ist für die Überwachung von Foundation Trusts und NHS Trusts sowie von unabhängigen Anbietern von NHS-finanzierter Pflege zuständig. NHS Improvement unterstützt die Anbieter dabei, den Patienten eine effiziente und qualitativ hochwertige Versorgung zu bieten. Darüber hinaus ist das DoH für die Care Quality Commission (CQC) zuständig, eine unabhängige Aufsichtsbehörde für das Gesundheitswesen und die Sozialfürsorge für Erwachsene in England.

NHS England (auch bekannt als NHS Commissioning Board) hat die Gesamtverantwortung für die Beauftragung von primären Gesundheitsdiensten. Es ist direkt verantwortlich für die Beauftragung von pharmazeutischen Dienstleistungen wie die Abgabe von Medikamenten und Hilfsmitteln sowie für „spezialisierte Dienstleistungen“ für Erwachsene und Kinder, die an seltenen Krankheiten leiden. Dazu gehören zum Beispiel Orphan Drugs, die von Apotheken bezogen werden. Außerdem überwacht und unterstützt sie die Beauftragung von Dienstleistungen der sekundären Gesundheitsversorgung durch integrierte Versorgungssysteme (ICS).

Integrierte Versorgungssysteme (ICS) sind Partnerschaften, die durch den Health and Care Act 2022 geschaffen wurden, um NHS-Organisationen, lokale Behörden und andere zusammenzubringen, damit sie gemeinsam die Verantwortung für die Planung von Dienstleistungen, die Verbesserung der Gesundheit und den Abbau von Ungleichheiten in entlegenen Gebieten übernehmen. Derzeit gibt es 42 ICSs, die als juristische Personen mit gesetzlichen Befugnissen und Zuständigkeiten formalisiert sind, und aus zwei Hauptkomponenten bestehen: Integrated Care Boards (ICBs) und Integrated Care Partnerships (ICPs). Ein ICB ist eine gesetzliche NHS-Organisation, die für die Entwicklung eines Plans zur Deckung der Gesundheitsbedürfnisse der Bevölkerung, für die Verwaltung des NHS-Budgets und für die Bereitstellung von Gesundheitsdiensten im ICS-Gebiet verantwortlich ist. Die Einrichtung der ICBs führte zur Auflösung der Clinical Commissioning Groups (CCGs). Ein ICP ist ein Gremium, das gemeinsam von der NHS ICB und allen lokalen Behörden der oberen Ebene, die in den ICS-Bereich fallen, gebildet wird. Ziel der ICPs ist es, eine breite Allianz von Partnern zusammenzubringen, die sich für die Verbesserung der Pflege, der Gesundheit und des Wohlbefindens der Bevölkerung einsetzen, wobei die Mitglieder auf lokaler Ebene ausgewählt werden.

Nationales Institut für Gesundheit und Pflegeexzellenz (NICE)

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ist Englands Behörde für die Bewertung von Gesundheitstechnologien (Health Technology Assessment, HTA) und die größte HTA-Behörde im Vereinigten Königreich. Es berät den staatlichen Gesundheitsdienst (NHS) über den richtigen Einsatz von Gesundheitstechnologien (Arzneimittel und Medizintechnik) und klinischen Behandlungsweisen (Behandlung von Patienten mit bestimmten Beschwerden und Krankheiten). NICE dient sowohl dem englischen als auch dem walisischen NHS. Einmal zugelassene Produkte können theoretisch sofort verschrieben werden. Der NHS und die ICS sind im Wesentlichen die Budgetverantwortlichen, die entscheiden, ob und wann ein Produkt eingesetzt werden darf. Beide sind für unterschiedliche Kategorien zuständig:

• Der NHS England ist für spezialisierte und hochspezialisierte Leistungen zuständig. Spezialisierte Leistungen werden von relativ wenigen spezialisierten Zentren erbracht. Die behandelten Krankheiten reichen von chronischen Krankheiten wie Nierenerkrankungen bis hin zu seltenen Krankheiten wie Verbrennungen, Erbkrankheiten, seltenen Krebserkrankungen und speziellen Leistungen für erkrankte Kinder.
• Für alles andere sind die ICSs auf lokaler Ebene zuständig.

Zulassung von Arzneimitteln

Die Zulassung von Arzneimitteln, einschließlich Impfstoffen, wird für den Geltungsbereich des Vereinigten Königreichs von der MHRA erteilt. Die Tätigkeit der MHRA erstreckt sich über den gesamten Lebenszyklus eines Arzneimittels. Sie entscheidet, ob Arzneimittel zugelassen werden und ob bestehende Arzneimittelzulassungen geändert werden müssen, wenn sich die Datenlage geändert hat. Diese Entscheidungen basieren auf den Daten zur Sicherheit, Qualität und Wirksamkeit, die der MHRA vorgelegt werden.

Die MHRA führt auch eine Reihe von behördlichen Aufgaben vor und nach einer Arzneimittelzulassung durch:

• Inspektion von Einrichtungen, die Arzneimittel herstellen und Unbedenklichkeitsprüfungen durchführen, um sicherzustellen, dass die Standards der Guten Herstellungspraxis (GMP) und der Guten Laborpraxis eingehalten werden.
• Genehmigung klinischer Studien im Vereinigten Königreich und Inspektion dieser Studien, um sicherzustellen, dass sie den Standards der Guten Klinischen Praxis (GCP) entsprechen.
• Durchführung zentraler Forschungsarbeiten zur Unterstützung der Entwicklung neuer biologischer Arzneimittel und Impfstoffe
• Entwicklung von technischen Leitfäden für biologische Arzneimittel, damit deren Qualität standardisiert beurteilt werden kann
• Überwachung der Sicherheit von Arzneimitteln während des Inverkehrbringens, z. B. durch die aktive Bewertung der bei der MHRA vorgelegten Yellow-Card-Berichte
• Neueinstufung bestehender Arzneimittel (z. B. Änderung des Abgabestatus von verschreibungspflichtig zu apothekenpflichtig)
• Kontrolle des Imports zugelassener Arzneimittel in das Vereinigte Königreich.
• Durchführung von Inspektionen, um sicherzustellen, dass Arzneimittel nach international anerkannten Standards entwickelt, hergestellt, vertrieben und überwacht werden.
• Unterstützung bei der Festlegung und Durchsetzung der heilmittelwerberechtlichen Vorschriften für Arzneimittel im Vereinigten Königreich
• Durchführung unabhängiger Qualitätstests von Chargen biologischer Arzneimittel vor ihrer Markteinführung, um sicherzustellen, dass sie den Chargen entsprechen, denen die Arzneimittelzulassung zugrunde liegt und die sich im Zulassungsverfahren als sicher und wirksam erwiesen haben

Erstattung von Arzneimitteln

Das HTA-Verfahren des NICE

Nach der Zulassung kann eine HTA-Prüfung durchgeführt werden, in der Regel erfolgt diese durch das NICE. Ein Arzt kann ein Medikament verschreiben, während es vom NICE geprüft wird, wenn die lokale ICS zustimmt. Sobald das NICE eine endgültige Entscheidung getroffen hat, setzt diese alle früheren Entscheidungen der ICS außer Kraft. Die NICE-Bewertungen werden in Form von HTA-Bewertungen (Health Technology Appraisals) durchgeführt. Dabei handelt es sich um Empfehlungen für den Einsatz neuer und bestehender Arzneimittel und Behandlungen innerhalb des NHS in England und Wales. Die Empfehlungen basieren auf:

• Klinischer Evidenz (d.h. die Wirksamkeit des betreffenden Arzneimittels oder der betreffenden Behandlung),
• Wirtschaftlicher Evidenz (d.h. die Wirksamkeit des Medikaments oder der Behandlung im Verhältnis zu den Kosten, die dem NHS entstehen).

Das NICE führt sowohl einzelne Technologiebewertungen durch, die eine Technologie für eine Indikation abdecken, als auch mehrere Technologiebewertungen, die mehr als eine Technologie oder eine Technologie für mehr als eine Indikation abdecken. Spezielle Bewertungen, so genannte Highly Specialized Technologies (HST), bestehen für die Behandlung sehr seltener Krankheiten. Im Rahmen dieser Verfahren wird der Hersteller (oder Sponsor) der Technologie aufgefordert, ausreichende Evidenz vorzulegen. Das NICE bittet darüber hinaus alle Experten, die nicht Hersteller sind, eine Stellungnahme zum potenziellen klinischen Nutzen und zur Kosteneffizienz einer Behandlung abzugeben. Die Ergebnisse der Bewertung sind für die Hersteller von entscheidender Bedeutung, da der NHS gesetzlich verpflichtet ist, die vom NICE empfohlenen Medikamente und Behandlungen zu finanzieren und dem Gesundheitssystem bereitzustellen. Die Empfehlungen des NICE führen zu den folgenden Ergebnissen:

• Fällt die HTA-Überprüfung negativ aus, wird das Produkt in England nicht über den NHS zur Verfügung gestellt.
• Empfiehlt das HTA-Gutachten eine eingeschränkte Anwendung eines Produktes, die nicht durch spezielle Leistungsbestimmungen abgedeckt ist, wird dies wahrscheinlich in Abhängigkeit von den lokalen Budgets in die lokalen ICS-Richtlinien aufgenommen.
• Wenn das NICE die Verwendung eines Produkts empfiehlt, wird dies wahrscheinlich in die nationalen Behandlungsrichtlinien aufgenommen. In der Praxis können jedoch Budgetbeschränkungen die Verwendung auf regionaler oder lokaler Ebene einschränken.

Der NHS England berät sich mit Gremien wie den Klinischen Referenzgruppen (CRG), deren Aufgabe es ist, klinische Strategien zu definieren, die eine evidenzbasierte Leistungserbringung ermöglichen und sicherstellen, dass diese kosteneffizient und patientenorientiert sind. In den CRGs kommen Gruppen von Klinikern, Kommissionsmitgliedern, Experten des öffentlichen Gesundheitswesens, Pflegekräften und Patienten zusammen. Ihr spezifisches Fachwissen wird genutzt, um den NHS England über die besten Mittel zur Bereitstellung spezialisierter Dienstleistungen zu beraten.

Preisgestaltung

In der Regel können die Hersteller die Preise für ihre pharmazeutischen Produkte frei festsetzen, sobald sie die Marktzulassung erhalten haben. Der festgesetzte Preis hängt jedoch von anderen Faktoren ab, wie z.B. dem Arzneimitteltarif für Generika, der NICE-Bewertung und Parallelimporten. Die Hersteller verkaufen pharmazeutische Produkte entweder an Großhändler oder direkt an Apotheken und Anbieter der Sekundärversorgung, die ihrerseits die Medikamente an die Patienten abgeben. Die Apotheken erhalten für die abgegebenen Arzneimittel eine Erstattung vom NHS. Wie weiter unten erläutert, hängt die vom NHS gezahlte Erstattung von der Art des abgegebenen Arzneimittels ab, d.h. davon, ob es sich um ein Markenmedikament oder ein Generikum handelt. Bei Medikamenten, die nicht im Arzneimitteltarif aufgeführt sind, wie z.B. Markenarzneimittel, basiert der Preis, der an die Organisation gezahlt wird, die das Medikament abgibt, auf dem Listenpreis, d.h. dem vom Hersteller festgelegten Preis des Produkts.

VPAG

Das VPAG (Voluntary Scheme for Branded Medicines Pricing, Access, and Growth) hat eine Laufzeit von fünf Jahren und stellt sicher, dass der NHS Zugang zu qualitativ hochwertigen Markenarzneimitteln zu angemessenen Preisen hat. Es handelt sich um eine außervertragliche Vereinbarung zwischen dem britischen Gesundheitsministerium und dem Verband der britischen Pharmaindustrie (ABPI), die für alle lizenzierten Markenarzneimittel gilt, die dem NHS zur Verfügung stehen. Die Regelung zielt darauf ab, faire NHS-Preise mit angemessenen Erträgen für die pharmazeutische Industrie in Einklang zu bringen. Mit der neuen VPAG-Regelung wird ein Mechanismus zur Wachstumsbegrenzung eingeführt, der bei 2% beginnt und im Laufe der Regelung auf 4% ansteigt. Dies dient der finanziellen Nachhaltigkeit des NHS und ermöglicht ein kontrolliertes Umsatzwachstum für Markenarzneimittel. Die Regelung umfasst zwei Mechanismen zur Sicherung der Bezahlbarkeit: einen für neuere Arzneimittel mit dynamischen, jährlich angepassten Erstattungssätzen und einen für ältere Arzneimittel mit einer festen Zahlung von 10 %. Dieser Ansatz gleicht die Risiken und Zahlungen zwischen der Industrie und dem Staat aus und berücksichtigt verschiedene Phasen im Lebenszyklus eines Medikaments.

Die gesetzliche Regelung

Die Health Service Branded Medicines (Control of Prices and Supply of Information) (No.2) Regulations 2008 (so genannte „Prices Regulations“) ist eine gesetzliche Regelung, die für alle nicht dem VPAS angehörenden Unternehmen gilt, die Markenarzneimittel an den NHS liefern. Sie gilt für etwa 10% der Markenarzneimittel. Diese gesetzliche Regelung wird derzeit überarbeitet, und es werden einige wichtige Änderungen vorgenommen, darunter die Einführung einer Rückerstattung von über 20 Prozent.

Der Arzneimitteltarif

Das Gesundheitsministerium vertreten durch einen Staatssekretär legt den Erstattungspreis für Generika fest, der dann im Drug Tariff veröffentlicht wird. Es gibt drei Kategorien in Teil VIIIA des Drug Tariffs: A, C und M. Die Kategorien A und M umfassen die Preise für häufig verschriebene Generika, während die Kategorie C Medikamente umfasst, die nicht ohne weiteres als Generika erhältlich sind. Die Berechnungen zur Ermittlung des Preises hängen von der Kategorie ab, in der ein bestimmtes Medikament aufgeführt ist. In der Kategorie A wird beispielsweise ein gewichteter Durchschnitt der Listenpreise von Großhändlern und Generikaherstellern als Grundlage für die Preisberechnung verwendet. In der Kategorie M basiert der Preis auf den Angaben der Hersteller.

Der Cancer Drugs Fund (CDF) und der Innovative Medicines Fund (IMF)

Der CDF wurde 2011 in England eingeführt. Er wurde eingerichtet, um den NHS-Patienten in England den Zugang zu Krebsmedikamenten zu ermöglichen, die vom NICE als nicht kosteneffizient genug abgelehnt worden waren. Durch diesen Fonds stehen den Patienten in England eine Reihe von Krebsmedikamenten zur Verfügung, die vom NHS nicht erstattet werden. Der IMF wurde 2022 für innovative Medikamente, die nicht Krebsmedikamente sind, eingeführt und funktioniert ähnlich wie der CDF

Schottland

In Schottland entscheidet das Scottish Medicines Consortium (SMC), welche Arzneimittel den Patienten zur Verfügung gestellt werden. Das SMC setzt sich aus medizinischen Experten der schottischen NHS-Boards, Patientenvertretern, Führungskräften des Gesundheitswesens, Ökonomen, Apothekern und Mitgliedern der Association of the British Pharmaceutical Industry (ABPI) zusammen. Sobald ein neues Medikament zugelassen ist, kann es offiziell verschrieben werden, wenn es als die am besten geeignete Therapie für den jeweiligen Patienten angesehen wird. In der Regel wartet der NHS Schottland jedoch auf eine Empfehlung des SMC, bevor er ein neues Medikament routinemäßig zur Verfügung stellt. Aus diesem Grund gibt das SMC seine Empfehlungen erst ab, wenn das neue Medikament verfügbar ist.
Das NICE hat in Schottland keinen eigenständigen Status, da der SMC für die Zulassung neuer Arzneimitteltherapien in Schottland zuständig ist. Wurde ein Medikament jedoch nicht vom SMC empfohlen, sondern vom NICE befürwortet, kann das pharmazeutische Unternehmen seinen Antrag mit neuen Nachweisen erneut beim SMC einreichen.
Das System für den Zugang zu Krebsmedikamenten in Schottland wurde geändert, um Patienten und Ärzte ein größeres Mitspracherecht bei der Entscheidung zu geben, welche neuen Medikamente vom SMC für die Behandlung im Endstadium und für seltene Krankheiten innerhalb des NHS zugelassen werden sollen. Der New Medicines Fund (NMF) unterstützt die Gesundheitsämter bei der Finanzierung von Arzneimitteln für seltene Krankheiten, Ultra-Orphan-Medikamente und Medikamente für unheilbar Kranke in Schottland.

Wales

In Wales entscheide die All Wales Medicines Strategy Group (AWMSG), welche Arzneimittel den Patienten zur Verfügung gestellt werden. Wie beim NICE gehören zu den Entscheidungsträgern der AWMSG Fachärzte, Apotheker, andere Angehörige der Gesundheitsberufe, Patienten und Vertreter der pharmazeutischen Industrie. Die AWMSG arbeitet eng mit dem NICE zusammen und prüft ein Medikament in der Regel nicht, wenn das NICE plant, dieses innerhalb der nächsten 12 Monate selbst zu prüfen. Wenn die AWMSG erklärt, dass ein Medikament nicht verfügbar gemacht werden sollte, das NICE jedoch später entscheidet, dass es verfügbar gemacht werden sollte, hat die Entscheidung des NICE Vorrang.

Nordirland

Das Ministerium für Gesundheit, soziale Dienste und öffentliche Sicherheit (HPSS) in Nordirland prüft alle vom NICE herausgegebenen Leitlinien und entscheidet anschließend, ob sie für Nordirland relevant sind oder nicht.
Wenn eine vom NICE herausgegebene Leitlinie als nicht relevant erachtet wird oder wenn das HPSS entscheidet, dass die Leitlinie nur teilweise relevant ist, gibt es eine Empfehlung ab, welche Änderungen vorgenommen werden sollten. Die meisten der vom NICE herausgegebenen Leitlinien werden von der HPSS akzeptiert. In Nordirland gibt es ein Verfahren für individuelle Finanzierungsanträge (Individual Funding Request - IFR) mit dem Ziel, Patienten mit besonderen klinischen Bedürfnissen Zugang zu nicht zugelassenen Spezialmedikamenten zu verschaffen. Derzeit wird jedoch 95 % der Patienten der Zugang zu solchen Medikamenten verwehrt.